Nöropatik Ağrı Nedir, Belirtileri, Neden Olur, Nasıl Geçer? | Türk Bilgin

Nöropatik Ağrı Nedir, Belirtileri, Neden Olur, Nasıl Geçer?

Nöropatik Ağrı Nedir?


Ağrı afferent girdi yokluğunda sinir sisteminden kaynaklanabilir (non-nosiseptif ağrı). Geleneksel olarak periferal sinir sistemindeki bir lezyon ya da disfonksiyon ile ilişkili ağrıya nöropatik ağrı ve santral sinir sistemi içinde oluşan ağrıya da santral ağrı denir. Klinik pratikte sinir sistemi hastalığı olan bireyler karşımıza karışık bir tablo ile gelirler. Periferal sinir hasarı santral sinir sistemi içinde yapısal ve fonksiyonel değişikliklere yol açar ve kabul edilen ağrı mekanizmalarının çoğu her iki durumda da ortaktır. Travma, veya cerrahi, kemoterapi, radyoterapi, vasküler bozukluklar, enfeksiyon, diabet, AIDS veya malignansiler gibi birçok durum sinir sistemi hasarına yol açabilir. Belirgin bir sinir hasarı olmayan çeşitli kronik ağrı sendromlarmm nöropatik bileşeni var gibi görünmektedir. Santral ağrının tedavisi genellikle nöropatik ağrı literatüründen çıkarsanmıştır.

Klinik Özellikler

Sinir dokusu disfonksiyonunun doğası ne olursa olsun, nöropatik orijinli ağrıda tanımlanan çeşitli karakteristik semptomlar vardır:

  • Sponton ağrı (aşikar periferal uyaran yokluğunda) paroksismal veya devamlı olabilir. Ağrı deriden (yanıcı, iğneleyici, keskin), kastan veya kemikten (sızlayıcı, kramplı, zonklayıcı) kaynaklanan ağrı gibi tanımlanır. Elektrik şoku benzeri vurucu ağrı sıktır.
  • Uyarılan ağrılar
  • Allodini: Ağrılı olmayan uyarım takiben ağrı
  • Hiperaljezi: Ağrılı uyaranı takiben anormal ciddiyette ağrı
  • Hiperpati: Duyusal eşiği artmış alanda artmış ağrı (ağrı ağrılı veya ağrısız uyaranı takiben gelişebilir)

Patofizyoloji

Sinir hasarı birçok periferal ve santral etkilere yol açabilir.

Sinir Hasarının Periferal Sekeli

  • Periferal nosiseptörlerin sensitizasyonu, aktivasyon eşik değerinin düşmesi ve eşik değer üzerindeki uyarana artmış cevap.

Ektopik impuls üretimi, hem AS ve C lifleri hem de dorsal kok ganglionun da oluşur. Sinir keşişini takiben nöromata ıçmde spontan elektriksel aktıvite oluştuğu gösterilmiştir.

İnkomplent sinir hasarları mikronöromata oluşumuna neden olur örnek: postherpetık nevralji. Bu etki muhtemelen hasarlı afferentlerde sodyum kanallarının artması ile ilişkilidir.

  • Sempatik efferent aktıviteye anormal duyarlılık (Bkz. Bolum i)

(Periferal) Sinir Hasarının Santral Sekelleri

♦ Spinal kord nöronlarının afferent C lif nosiseptıf aktıvıtesı ile sensitizasyonu. C lif girdileri NMDA tip glutaminerjık sinapsları aktive eder. Çeşitli postsinaptik sekeller azalmış periferal girdiye rağmen güçlendirilmiş bir nosiseptıf iletime yol açarlar.

♦ Spinal kord afferent girdiler üzerine supraspmal kontrolün sinir hasarını takiben afferent girdilerde ki değişikliklerle birlikte değişmesi olasıdır.

♦ Trofik ve metabolik etkiler santral sinir sisteminde değişiklikleri indükler, bunlar arasında nosiseptıf süreçte görevli peptidlerin up veya downregülasyonu ve sinir büyüme faktörlerinde ve normal duyu işlevinde görevli diğer maddelerde azalma

Hatırlatma: Nöropatik ağrının klinik özelliklerinin çoğu periferal olaylarca indüklenen MSS değişikliklerinin bir sonucudur. MSS’deki nosiseptif yolaklarda meydana gelen hasar Pe™“al hasarı takiben oluşan duruma benzer bir klinik tabloya (allodım, hiperpati, spontan ağrı vs) yol açar. Genellikle santral hasar ile ağrının ortaya çıkması arasında (yıllara kadar varan) bir gecikme vardır.

Tedavi

Nöropatik ağrı tedaviye oldukça dirençlidir. Farmakolojik tedavi asıl tedavidir. Fakat hiçbir tedavide başarı garanti değildir.

En sık kullanılan ilaç sınıfları trisiklik antıdepresanlar, membran stabilize edici ajanlar ve topikal preperatlardır. NMDA kanal blokörlerı gibi diğer bazı ilaç gruplarının kullanımına ilişkin mantıklı dayanaklar olmakla birlikte literatürdeki kanıtlar bunu yeterince desteklememektedir.Opioidler sinir sistemi hasarları ile ilişkili ağrılarda faydalı bir terapi seçeneği olarak ortaya çıkmışlardır. Bu grup ilaçlar Bölüm 3-9’da uzun uzun ele alınmıştır. Burada nöropatik ağrı tedavisinde kullanımlarına ilişkin kısa bir derleme yapılacaktır.

TRİSİKLİKANTİDEPRESANLAR

Nöropatik ağrıda trisiklik antidepresanlarm kullanımı birçok kontrollü çalışma tarafından desteklenmektedir. En iyi çalışılan ve en sık kullanılan ilaçlar ilk nesil ilaçlardır. Bunların arasında amitiriptilin, doksepin, desipramin.klomipramm ve dotiepin sayılabilir. Bunların değişik karakterdeki ağrıları (yanıcı, vurucu, sızlayıcı, keskin) ve hem paroksismal hem de devamlı ağrıları kontrol edebildikleri kanıtlanmıştır. Depresyondaki hastalarının dahil edilmediği ve sadece depresyondaki hastaların dahil edildiği ve ruh halinin dikkatlice değerlendirildiği çalışmalarda bu ilaçların analjezik etkilerinin onların ruh hali değiştirici etkilerinden ayrı olduğu doğrulanmıştır.

Bu ilaçların analjezik etkilerinin mekanizması tam olarak açıklığa kavuşmamıştır. Fakat MSS’inde özellikle serotonin ve/veya noradrenalin başta olmak üzere monoamin uptake’inin blokajı ile ilgili olduğu bilinmektedir. Nosisepsiyon sürecini bu monoaminlerin sinaptik aktivitesini uzatarak değiştirebilir: Böylece spinal korddaki inici inbibitör aktivite artar. İlaçlar ağrı sürecinde görev alan a- adrenerjik, Hl-histaminerjik ve NMDA reseptörlerini bloke eder: Bunlar aynı zamanda kalsiyum ve sodyum kanalları üzerinde bloke edici etki gösterirler ve p- opioid reseptörlerini zayıf olarak stimüle ederler. Birinci jenerasyon trisiklik antidepresanlar (amitriptilin, doksepin, klomipramin,ve dotiepin) en iyi çalışılmış olanlanlardır. Bunlar mikst geri alım inhibitörleridir (ör: hem nonadrenerjik hem de serotonerjik etkileri vardır). Genellikle kullanımlarını sınırlayan yan etkileri arasında: sedasyon, antikolinerjik etkiler özellikle ağız kuruluğu vardır. Kabızlık ve üriner retansiyon daha nadir görülür fakat iyi belgelenmiştir. Bu ilaçların atriyoventriküler ve intraventriküler iletimi yavaşlatma gibi çeşitli kardiyak etkileri bulunmaktadır. Kardiyak yan etkiler önemlidir çünkü bu ilaçlann kardiyak ileti bozuklukları olan veya kısa bir süre önce MI geçirmiş hastalarda kullanımını engellemektedir. Seçici monoamin geri alım inhibitörlerinin daha az yan etkiye sahip olacağı umulmaktadır. Seçici noradrenalin geri alım inhibitörü (SNRI) ör: desipramine seçici serotonin geri alım inhibitörlerinden (SSRI) ör: fluoksetin daha iyi bir analjezi sağlamaktadır. Mikst geri alım inhibitörleri bütün seçici gruplardan daha etkindir bu da hem serotonerjik hem de noradrenejik yolakların ağrı algılanmasında ki önemini vurgulamaktadır.

Bu ilaçların başlama dozu düşük olmalıdır ör: amitriptilin 10-25 mg ve her 5-7 günde basamak basamak arttırılmalıdır, fakat doz ihtiyacı bireysel değişkenlikler gösterir. İlaçlar genellikle gün içindeki sersemliği azaltmak için günde bir kere yatmadan önce verilmektedir. Hastaların çoğu terapinin ilk birkaç günü sabah kalktıklarında kendilerini sedate hissederler fakat bu yan etkiye 3-4 gün içinde tolerans gelişir. Gün içi uyuklamalar devam ederse ilaç alım zamanını akşamın daha erken saatlerine çekmek gerekebilir. Uyku üzerindeki yararlı etkileri birkaç gün içinde ortaya çıkarken ağrı üzerine etkilerinin ortaya çıkması bir hafta ya da daha fazla sürebilir.

MEMBRAN STABİLİZE EDİCİ İLAÇLAR

Bu ilaçlar sodyum kanallarını bloke ederek hasarlı sinir dokusunda ektopik impuls oluşumunu baskılamaktadırlar. Anormal impuls oluşumunu bloke eden dozlar normal elektriksel aktiviteyi baskılamak için ihtiyaç duyulan dozlardan anlamlı bir şekilde daha düşüktürler.

Antikonvülsaniar

Fenitoin ve karbamazepin trigeminal nevralji tedavisinde yıllar boyunca kullanılmıştır. Literatürde antikonvülsanların postherpetik nevralji, trigeminal nevralji ve ağrılı diyabetik nöropatilerin tedavisinde kullanımı ile ilgili yeterince kanıt vardır.

Etki Mekanizması

Antikonvülsanlarm nöropatik ağrının tedavisindeki etkinliklerine dair çeşitli etki mekanizmaları vardır. Bazı ilaçlar birden fazla etki mekanizmasına sahiptirler.

Fenitoin ve karbamazepin sodyum kanalsam frekans-bağımlı blokajı ile nöronal eksitabliteyi azaltmaktadırlar. Intravenöz fenitoin nörojenik ağrının akut alevlenmelerinin tedavisinde faydalı olabilir. Karbamazepin trigeminal nevralji tedavisinde hala ilk tedavi seçeneğidir. Okskarbamazepin daha yenidir, kimyasal benzerliği olan bir ilaçtır ve daha olumlu yan etki profiline sahiptir. Lamotrijin’de sodyum kanalları üzerinde etki gösterir ve muhtemelen bu mekanizma ile de santral nöronal hipereksitabiliteyi ve inatçı ağrıların oluşumda önemli bir eksitatuvar aminoasit olan glutamatın nöronal salmımmı baskılar. Sodyum valproat merkezi sinir sisteminde inhibitor aminoasit olan GABA’nm düzeylerini arttırır.

Gabapentinin voltaj kapılı kalsiyum kanalları üzerinde inhibitor etkisi olduğu gösterilmiştir. Deneysel ağrı modellerinde upregüle olan a2y alt ünitesini bloke eder. Her ne kadar gabapentinin kalsiyum kanal akımını düzenlemekte ne gibi bir fonksiyonu olduğu (eğer varsa) bilinmemekte ise de kalsiyumun 

hücre içine girişine olan etkileri santral sensıtızasyonda rol alan NMDA-reseptörü üzerinden aktive olan olayları bozmaktadır-

Etkinliği daha eski ajanlarla karşılaştırılabilir düzeydedir. Fakat uygun yan etki profili, ilaç etkileşimlerinin olmaması dikkate değerdir.

Antikonvülsanlann yan etkileri 

Uzun vadeli güvenlik ve toksisite ile ilgili bilgiler bu ilaçla epilepside kullanımından elde edilen deneyimlere dayanmaktadır. Santral sınır sistemi yan etkilen sıktır (uyku hali sersemlik, ataksı, bulantı, kusma, ve duygu durum değişiklikleri). Döküntüler sıklıkla görülür ve karbamazepin nadiren Stevens-Johsons sendromu veya toksık epidermal nekrolize neden olabilir. Aynı zamanda karaciğer disfonksiyonu ve kemik ılığı aplazısı görülebilir Bu yüzden düzenli hematolojik takıp onerılmekted . Klinisyenler bu ilaçların diğer ilaçlarla olan etkileşimleri açısından uyanık olmalıdırlar.

Lokal anestezikler ve antiaritmik ilaçlar                        ,

IntravenözLidokain nöropatik ağrı tedavisinde kullanı maktadır Intravenöz lidokain ile yapılan randomize kontrollü çalışmalarda ag düzeyinde akut değişiklikler meydana geldiği fakat bu bulgunun ag tedavisinde uzun vadeli yansıması olup-olmadığı belli değildir.

Meksileün lıdokainin oral analogudur ve çeşitli kronik (nöropatik ve santral) ağrı modellerinde denenmiştir. Elde ed sonuçlar çelişkili ve umut kırıcıdır. GIS yan etkilen oldukç yaygındır ve sıklıkla kullanımını sınırlamaktadır.

A Nöropatik ağrının gelişimimle değişik mekanizmalar rol oynadığı için kombinasyon tedavisinin kullanılması akla uygundur.

Yorum

Yorum

Yorum Ekle

E-posta hesabınız yayımlanmayacak. Gerekli alanlar * ile işaretlenmişlerdir

Genel Genel DMCA.com Protection Status